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Nos Services pour Jeunes Actifs:Assurance Auto/Moto

Demande de devis d'Assurance Auto ou Moto

Pour toute demande de devis, nous vous invitons à remplir le formulaire suivant afin de disposer de tous les renseignements nécessaires à la tarification...

Afin de traiter votre demande rapidement, nous vous invitons à compléter ce formulaire le plus précisément possible.

Conducteur principal : Agence VitalAssur la plus proche de chez vous :
Civilité : Nom : Prénom :
Adresse :
Complément d'adresse :
Code postal :    Ville :
Tel : Email :
Né(e) le : Ex: 23/07/2005
Situation familiale :
Date d'obtention du permis Auto : Ex: 23/07/2005

Est-ce un permis Auto obtenu dans un pays de l'union européenne :
Oui   Non
Date d'obtention du permis Moto : Ex: 23/07/2005

Est-ce un permis Moto obtenu dans un pays de l'union européenne :
Oui   Non

Votre assurance Auto actuelle : Avez-vous déjà une assurance Auto ? Oui Non

Nom de la compagnie : Prime annuelle :
Date de votre 1ère assurance Auto : Ex: 23/07/2005
Coefficient de bonus / malus Auto : %
Date d'échéance annuelle de votre contrat : Ex: 23/07/2005

Votre assurance Moto actuelle : Avez-vous déjà une assurance Moto ? Oui Non

Nom de la compagnie : Prime annuelle :
Date de votre 1ère assurance Moto : Ex: 23/07/2005
Coefficient de bonus / malus Moto : %
Date d'échéance annuelle de votre contrat : Ex: 23/07/2005

Votre véhicule : Marque du véhicule (Peugeot, Renault, Suzuki...) :
Modèle (206, clio, GSXR ...) :
Carburant :
Puissance en CV (ou cm3) :
Type (cf carte grise) :
Date de 1^ère mise en circulation : Ex: 23/07/2005
Date d'achat du véhicule : Ex: 23/07/2005
Le véhicule possède-t-il un anti-démarrage ? Oui Non
Usage du véhicule :
Lieu de stationnement :
Code postal du lieu de stationnement du véhicule :

Sinistre : Sinistre au cours des 3 dernières années : Oui Non

Date du sinistre : Ex: 23/07/2005
Nature du sinistre :

Type d'assurance demandé : "Assurance au Tiers"(Responsablité Civile + Défense Recours + Assistance)
"Assurance au Tiers" + bris de glaces (Assurance au tiers + bris de glace)
"Assurance Intermédiare"(Assurance au tiers + bris de glace + vol + incendie)
"Assurance Tous Risques"(Assurance intermédiaire + dommages au véhicule)

Modalité de fractionement souhaité : Mensuel Trimestriel Semestriel Annuel

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