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Demande de devis d'Assurance Auto ou Moto

Pour toute demande de devis, nous vous invitons à remplir le formulaire suivant afin de disposer de tous les renseignements nécessaires à la tarification...

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Conducteur principal : Agence VitalAssur la plus proche de chez vous : *
* Nom : * Prénom : *
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Code postal : * Ville : *
Tel : * Email : *
Né(e) le : * Ex: 23/07/2005
Situation familiale : *
Date d'obtention du permis : *Ex: 23/07/2005

Votre assurance actuelle : Avez-vous déjà une assurance auto ou moto ? Oui Non *

Date de votre 1ère assurance : Ex: 23/07/2005
Coefficient de bonus / malus : %
Date d'échéance annuelle de votre contrat : Ex: 23/07/2005

Votre véhicule : Marque du véhicule (Peugeot, Renault, Suzuki...) : *
Modèle (206, clio, GSXR ...) : *
Puissance en CV (ou cm3) : *
Type (cf carte grise) : *
Date de 1^ère mise en circulation : *Ex: 23/07/2005
Date d'achat du véhicule : *Ex: 23/07/2005
Le véhicule possède-t-il un anti-démarrage ? Oui Non *
Usage du véhicule : *
Lieu de stationnement : *
Code postal du lieu de stationnement du véhicule : *

Sinistre : Sinistre au cours des 3 dernières années : Oui Non *

Si Oui, Date du sinistre : Ex: 23/07/2005
Nature du sinistre :

Type d'assurance demandé : "Assurance au Tiers" (Responsablité Civile + Défense Recours + Assistance)
"Assurance Intermédiare" (Assurance au tiers + bris de glace + vol + incendie)
"Assurance Tous Risques" (Assurance intermédiaire + dommages au véhicules)

Champs obligatoires *

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